Circonscription électorale :
ES/AD (4 sièges)PT (2 sièges)

Fonction :
Délégué /eSuppléant/e

Nom(s), selon passeport :

Prénom(s), selon passeport :

Pays (résidence) :

Province / District :

Ville / Municipalité :

Code postal :

Adresse complète, rue, quartier, etc. :

E-mail:

Téléphone portable :

Téléphone :

Inscrit au consulat de :

Registre électoral suisse de :

Date de naissance :

Connaissances linguistiques :

Formation / Profession / Activités :

Liens avec la communauté suisse (par ex. l’adhésion à une association, etc.) :

Adhésion à des partis politiques suisses (ou proximité avec les idées politiques de tels partis) :

Déclaration sur vos motivations à vous porter candidate / candidat pour le Conseil des Suisses de l’étranger (par exemple, sujets pour lesquels la candidate / le candidat souhaiterait s’engager au sein du Conseil des Suisses de l’étranger) :

Autres informations personnelles supplémentaires :

Je déclare que les informations ci-dessus sont correctes et complètes et que je participe activement à la vie politique suisse.
OUI

J'autorise les services consulaires de la Suisse à fournir des renseignements sur ma personne à la Commission électorale IBERIA.
OUI

Lieu et date de la création